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妊娠糖尿病患者應用中西醫療法的效果分析

來源:原創論文網 添加時間:2019-09-23

  摘    要: 近年隨著經濟生活水平的不斷提高,妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)的發病率呈逐年上升趨勢,已經嚴重威脅孕產婦及新生兒的健康及生命。妊娠糖尿病的發病機制尚不十分清楚,目前認為與胰島素抵抗及分泌不足、遺傳易感、炎性反應、代謝紊亂等關系密切等關系密切。妊娠糖尿病診斷標準:24~28周孕婦空腹8 h以上,直接口服75 g葡萄糖,行口服葡萄糖耐量試驗,空腹血糖>5.1 mmol·L-1,餐后1 h血糖>10.0 mmol·L-1,餐后2 h血糖>8.5 mmol·L-1即可明確診斷。西醫治療上主要是依據飲食、運動、藥物、教育、監測為原則,根據血糖情況選擇妊娠B級安全藥物胰島素治療為主,輔以膳食纖維補充劑等。中醫將妊娠糖尿病歸為“消渴病”范疇,是因素體稟賦不足,孕后多食滋補厚膩之品,或怒或思或愁,情志失常,造成體內陰液虧虛而發病。中醫主要通過食療、傳統功法以及中藥的干預進行防治,改善妊娠結局。因此,早期篩查、診斷,中西醫綜合治療,實現辨證論治的個體化方案,有助于提高療效,降低妊娠糖尿病的發病率,減少低血糖的發生,有效改善妊娠糖尿病患者母嬰的不良結局及預后。

  關鍵詞: 妊娠糖尿病; 中醫; 西醫; 臨床治療;

  Abstract: In recent years, as the level of economic life has improved, the incidence of gestational diabetes mellitus has increased year by year. Gestational diabetes mellitus (GDM) has been a serious threat to maternal and newborn health. The pathogenesis of gestational diabetes is not very clear, and may be closely associated with insulin resistance, genetic susceptibility, inflammatory response, metabolic disorders. According to the gestational diabetes diagnostic standard,24~28 weeks pregnant women keep an empty stomach over 8 h, taken 75 g oral glucose directly, and then receive the oral glucose tolerance test. GDM is diagnosed as fasting blood-glucose> 5.1 mmol·L-1,1-hour postprandial blood glucose > 10.0 mmol·L-1,and 2-hour postprandial blood glucose > 8.5 mmol·L-1. Western medicine treatment is mainly based on diet, exercise, drugs, education, monitoring and insulin therapy according to blood glucose. Meanwhile, GDM is a type of diabetes in traditional Chinese medicine. GDM is prevented and treated with diets and traditional method sports and Chinese herbs. Therefore, integrated Chinese and western medicine therapy can maximize the curative effect, reduce the incidence of gestational diabetes mellitus, and effectively improve the adverse outcome and prognosis of patients with gestational diabetes mellitus from mother to child.

  Keyword: gestational diabetes mellitus; traditional Chinese medicine; western medicine; clinical treatment;

  妊娠糖尿病(GDM)是在妊娠期首次發現血糖異常升高的代謝性疾病[1],近年隨著經濟生活水平的不斷提高,我國孕婦中GDM的發病呈逐年上升趨勢,已經嚴重威脅孕產婦及新生兒的健康及生命。目前西醫治療以飲食控制及胰島素[2]為主。大量臨床研究表明GDM早期的飲食、運動等生活方式干預可改善母嬰結局[3,4]。胰島素[5,6,7,8]雖然是妊娠期B級安全藥物,但在臨床應用中常有低血糖風險。口服藥物尚缺乏充分臨床安全證據,未被美國糖尿病協會(ADA)和美國婦產科學會(ACOG)支持,也未納入我國妊娠期治療糖尿病的注冊適應癥。

  中醫治療GDM的方式多樣化,包括食療、傳統功法以及中藥干預,能夠有效地控制血糖,中醫藥還因其良好的順應性、療效性及安全性,逐漸被GDM患者認可與重視。中醫防治GDM以中藥復方或自擬方治療為主,可以有效控制血糖,并減少并發癥出現。如中藥七味白術散[9,10],黃芪四君子湯[11,12,13],黃芪顆粒[14]等臨床研究表明與胰島素聯合應用,可以有效減少低血糖等不良事件出現。但GDM的中醫臨床治療尚處于起步階段,多集中在藥物方面,常聯合西藥共同治療,往往忽視了食療及傳統功法在其中的重要性。而我們在前期臨床中發現,中醫食療及八段錦等導引術可以調和陰陽、改善人體穩態,能有效調節糖尿病患者的餐后血糖及糖化血紅蛋白,減少及延緩并發癥的出現。結合目前尚無中、西醫臨床治療GDM的現狀研究,本文旨在綜合總結中、西醫臨床研究,思考如何將西藥與中醫食療、功法及中藥一起聯合有效控制血糖,減少GDM的不良結局,具有較為深遠的臨床意義。
 

妊娠糖尿病患者應用中西醫療法的效果分析
 

  1、 發病原因

  GDM的發病機制尚不十分清楚,目前研究表明GDM的發生與胰島素抵抗及分泌不足、遺傳易感、炎性反應、代謝紊亂等關系密切。同時,現代調查研究結果顯示,孕婦年齡、種族、肥胖程度、糖尿病家族史、不良生育史、高血壓、多囊卵巢綜合征、乙肝病毒感染、地中海貧血基因是導致GDM發生的高危因素[15,16]。

  中醫將GDM歸為“消渴病”范疇[17]。《黃帝內經?靈樞·五變》篇說:“五臟皆柔弱者,善病消癉。”先天稟賦不足,五臟柔弱,是為消渴發病內因。《黃帝內經?素問·奇病論》言:“此肥美之所發也,此人必數食甘美而多肥也,肥者令人內熱,甘者令人內濕,故其氣上溢,轉為消渴。”《臨證指南醫案·三消》又云:“心境愁郁,內火自燃,乃消癥大病。”可見嗜食肥甘厚味、情志失調等易致消渴發病。因此,素體稟賦不足,精血聚下以養胎,母體陰液虧虛,孕后多食滋補厚膩之品,燥熱熾盛,津液干涸,或怒或思或愁,情志失常,肝郁化火,脾不布津,陰液虧虛,而發為GDM。

  薛曉鷗等對204例GDM孕婦采用證素辨證方法,發現GDM的病性證素主要為氣虛、陰虛,主要證型為腎氣虛、氣陰兩虛和腎陰虛[18]。姚石安[19]認為GDM病機是虛實夾雜,且以虛損為主。

  2、 診斷標準

  目前GDM診斷標準主要包括美國糖尿病協會(ADA,2015年) 和美國國家糖尿病數據組( National Diabetes Data Group,NDDG,2015年)等標準[20]。診斷方法有2種,一步法,孕24~28周空腹8 h以上,直接口服葡萄糖75 g,做口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)。兩步法,孕24~28周先進行50 g葡萄糖負荷試驗(GCT,隨機進行,不必空腹)篩查,l h血糖>7.8 mmol·L-1時,再采用100 g OGTT方法檢查以確診是否患有GDM[20]。ADA的診斷標準分別為口服葡萄糖75 g,空腹血糖>5.1 mmol·L-1,1 h血糖>10.0 mmol·L-1,2 h血糖>8.5 mmol·L-1;口服葡萄糖100 g,空腹血糖>5.3 mmol·L-1,1 h血糖>10.0 mmol·L-1,2 h血糖>8.6 mmol·L-1,3 h血糖>7.8 mmol·L-1。NDDG的診斷標準則為口服葡萄糖100 g,空腹血糖>5.8 mmol·L-1,1 h血糖> 10.6 mmol·L-1,2 h血糖>9.2 mmol·L-1,3 h血糖>8.0 mmol·L-1。其中有任何一項達到或超過上述標準即可診斷為GDM。

  3 、西藥治療

  3.1、 胰島素

  對于明確診斷為GDM的患者,西醫主要是通過飲食、運動、藥物、教育、監測為原則,根據血糖情況選擇胰島素治療[2]。我國唯一推薦使用的GDM降糖藥物就是胰島素及胰島素類似物。大多數研究顯示胰島素總劑量范圍為0.7~2.0 U·kg-1(當前孕期體質量),具體劑量和種類需依據不同患者的血糖特點選擇,并根據血糖監測的變化調整。臨床試驗顯示,胰島素[5]、低精蛋白胰島素、精蛋白胰島素均為妊娠藥物分級的B級用藥。胰島素類似物如門冬胰島素、賴脯胰島素已被證明在降低低血糖發生率方面較胰島素具有優勢[6,7],且均為妊娠期B級藥物[2]。而超長效胰島素如甘精胰島素和地特胰島素[6,7,8]因缺乏在GDM的臨床證據,故妊娠藥物級別為C級[5]。

  3.2、 口服降糖藥物

  ADA和ACOG不支持口服降糖藥物治療妊娠期糖尿病,也未納入我國妊娠期治療糖尿病的注冊適應癥,在知情同意基礎上,部分妊娠期糖尿病患者可慎用[21]。多篇文獻報道,臨床上使用格列本脲及二甲雙胍[22,23,24,25,26,27,28,29]不增加對母親及新生兒不良結局的發生[30,31,32]。我國研究表明格列本脲控制血糖和胰島素同樣有效,且對胎兒生長發育無不良反應,但在新生兒體質量、巨大兒發生率、新生兒低血糖發生率等方面不優于胰島素[33,34]。二甲雙胍可減少孕婦體質量增加,降低新生兒低血糖、巨大兒發生率,改善母嬰結局,且對胎兒生長發育無不良反應,但存在早產發生率及消化道不良反應發生率較高[35,36,37,38,39,40,41,42]。

  3.3 、膳食纖維補充劑

  同時研究表明,膳食纖維素補充劑對妊娠期糖尿病的治療也起著一定作用。膳食纖維可以降低患者血糖[43],還可以保護GDM患者的血黏度和血液變形能力,從而可能降低母兒孕期風險[44]。另外,小麥纖維素在一定程度也可以改善妊娠期糖尿病患者的血糖、血脂代謝,并能改善胰島素抵抗狀況[45,46]。

  4、 中醫治療

  4.1 、中醫食療及傳統功法

  中醫在治療GDM的方式多種多樣,可以通過食療、傳統功法以及中藥等有效安全地控制血糖,降低母親與胎兒相關并發癥的發生。中醫學認為飲食有節,不同顏色、味道的食物選擇與搭配都是維持健康的重要因素,尤其是對于GDM的患者,合理膳食顯得尤為重要。《黃帝內經?素問·五常政大論》說:“谷肉果菜,食養盡之,無使之過,保其正色”,以及《黃帝內經?靈樞·五味》有言:“谷氣有五味,其入五臟,五味各走其所喜,谷味酸,先走肝,谷味苦,先走心,谷味甘,先走脾,谷味辛,先走肺,谷味咸,先走腎。黃色宜甘,青色宜酸,黑色宜咸,赤色宜苦,白色宜辛。凡此五者,各有所宜。”因此,臨床中結合孕婦自身體質特點,制定出個體化的食療方案,最終達到控制血糖,平穩病情,有益母體及胎兒健康的目的。中醫飲食干預有利于提高GDM孕婦利用葡萄糖的有效率,還可以改善妊娠期指標,減少剖宮產及母嬰不良結局發生[47]。而傳統功法不僅可以減輕體質量,還可以調暢氣血臟腑功能,培元真氣,疏通經絡,從而增強體質,改善新陳代謝。現代研究發現八段錦、五禽戲等可以調節呼吸、循環、免疫、神經、心理功能,并對糖尿病患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、氧化應激方面均有改善,而對于GDM患者,不僅可以改善血糖,更主要的可以調理母體和胎兒氣血陰陽,達到臟腑調和、陰平陽秘的狀態,自然就不會被疾病一定改善作用[48,49,50]。中醫“治未病”思想在妊娠期糖尿病防治中起著重要作用,主要從辨證中藥調理、飲食調節、精神調攝、體育鍛煉等方面實施中醫預防保健和干預,既可以做到未病先防,也可以既病防變[51,52]。

  4.2 、中藥臨床現狀

  中藥在控制血糖,改善代謝方面已有確切療效。中藥治療糖尿病的確切療效已經得到現代藥理的證實與廣泛認可。中醫通過辨證施治治療所困擾,正所謂“正氣存內,邪不可干”。中藥干預GDM的臨床研究尚處在萌芽階段,目前多以單中心的臨床觀察為主。中藥黃芪有效提高GDM患者的機體抗氧化損傷能力、提高脂聯素水平、改善機體免疫功能,在妊娠期糖尿病并發癥的防治中發揮相應作用[53]。七味白術散[9,10]治療脾虛型GDM可以安全有效降低餐后血糖、糖化血紅蛋白,改善血脂代謝異常,減輕胰島素抵抗。四君子湯輔助治療妊娠期糖尿病可顯著改善及加速其胰島細胞功能恢復,改善血糖水平,對妊娠結局起著積極作用[54]。黃芪顆粒聯合門冬胰島素有助于改善母嬰的妊娠結局指標[14]。黃芪四君子湯干預GDM臨床觀察發現,黃芪四君子湯可以有效改善GDM患者的血糖、血脂及炎癥反應[11],降低血清CRP水平,提高Mg2+及脂聯素水平,同時無明顯不良反應[12],改善腎臟功能,以及輔助飲食及運動療法還可以對氣陰兩虛型患者的妊娠結局[11]。GDM患者在服用益氣養陰組方[55,56]后能夠有效控制血糖,減少應用胰島素后低血糖的發生,并改善胰島素抵抗程度,降低妊娠不良結局發生率。對于陰虛型的GDM,玉泉散可以有效改善GDM的血糖,減少母嬰并發癥的發生[57],參芪麥味地黃湯也可以降低GDM血糖[58]。麥芪降糖丸聯合胰島素可以有效改善妊娠期糖尿病患者的血糖水平,并降低夜間低血糖、新生兒窒息、低體質量兒、早產、子癇前期的發病率[59]。另外,臨床上采用經驗方聯合胰島素治療妊娠期糖尿病也均獲得較好療效,有效改善母嬰不良并發癥[60,61,62,63]。

  4.3 、辨證論治

  ①陰虛內熱證,證見妊娠口咽干燥,多飲多尿,易饑多食,大便干結,手足心熱,舌紅有裂,苔薄黃,脈細數。治法,清熱養陰生津。方藥,人參麥冬散加減。人參片、麥冬、茯苓、黃芩片、天花粉、生地黃、炙甘草等。②氣陰兩虛證,證見妊娠倦怠懶言,神疲乏力,口干多飲,形體消瘦,汗多,心悸,舌淡紅,苔少或薄白,脈沉細無力。治法,益氣養陰。方藥,四君子湯合生脈散加減。黨參片、茯苓、白術、生甘草、麥冬、生地黃、五味子、生黃芪等。③肝郁化火證,證見妊娠口干口苦,兩脅脹痛,常欲太息,煩悶不安,或煩躁易怒,頭暈目眩,舌紅,苔薄黃,脈弦數。治法,疏肝清熱。方藥,丹梔逍遙丸加減。牡丹皮、梔子、黃芩片、白術、北柴胡、茯苓、生甘草等。④脾虛濕盛證,證見妊娠口干多飲,胃脘脹滿,惡心嘔吐,食欲下降,倦怠乏力,時有頭暈,舌淡胖,苔白,脈沉滑無力。治法,健脾利濕。方藥,參苓白術散加減。黨參片、白術、茯苓、山藥、扁豆、藿香、葛根、甘草片、陳皮等。

  5 、結語

  因此,GDM的防治要充分發揮中西醫的各自優勢,個體化治療,將療效最大化,從而降低GDM的發病率,有效改善GDM患者母嬰的不良結局及預后。臨床上早期篩查發現血糖輕度升高尚未達到診斷標準的妊娠孕婦,要早期干預,通過辨識體質,制定相應的食療方案及運動療法尤其是傳統功法的選擇。對于已經明確診斷GDM尚未使用胰島素的患者,可以通過飲食、運動、中藥三味一體的治療,控制血糖、改善妊娠結局。另外,血糖升高明顯,必須使用胰島素的GDM患者,應制定更為嚴格的飲食、運動方案,同時從小劑量開始應用,配合中藥治療,一方面聯合控制血糖,另一方面,本課題組實驗研究發現中藥復方、單體均有改善肝內糖脂代謝、胰島素抵抗的作用[64,65,66]。因此,中藥可以有效改善胰島素抵抗,減少低血糖的發生,從而更好得改善患者母體與胎兒得預后,避免遠期危害發生。

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