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兒科誤診為化膿性髖關節炎病例4則

來源:原創論文網 添加時間:2019-09-26

  摘    要: 目的 探討兒童化膿性髖關節炎的誤診原因及防范措施。方法 回顧性分析我院2015年1月—2018年1月收治的誤診為其他疾病的兒童化膿性髖關節炎4例的臨床資料。結果 本組均因患側下肢不愿負重或跛行來我院就診, 其中伴有發熱、髖關節周圍壓痛各3例; 4例患側髖關節伸直活動受限, 下肢末梢循環及感覺均無明顯異常; 2例“滾木試驗”陽性。本組誤診時間2~7 d, 平均4. 3 d, 其中3例誤診為髖關節一過性滑膜炎, 1例誤診為髖關節扭傷, 均予相應處理癥狀未見好轉。為進一步診治, 3例行髖關節MRI, 1例復查X線及行髖關節穿刺, 均確診為化膿性髖關節炎。1例予以保守治療后癥狀好轉; 3例行髖關節切開引流術, 術后予抗感染治療后好轉出院。隨訪12個月, 3例關節功能恢復良好, 1例出現患側髖關節病理性脫位, 行手術治療后好轉。結論 兒童化膿性髖關節炎早期缺乏特異性表現, 提示臨床醫生加強相關知識的學習、及時行髖關節MRI等檢查是減少或避免誤診誤治的關鍵。

  關鍵詞: 骨關節炎, 髖; 化膿; 誤診; 滑膜炎; 兒童;

  Abstract: Objective To investigate causes of misdiagnosis of septic arthritis of the hip in children and to provide preventive measures. Methods Clinical data of four patients with septic arthritis of the hip misdiagnosed as other diseases who were admitted to our hospital between January 2015 to January 2018 were analyzed retrospectively.Results In this group, all patients presented to our department for inability to bear weight on the affected limb or limp, of whom 3 patients got fever and 3 had tenderness around the hip joint. In 4 cases, hip-joint extension was limited, and peripheral circulation and sensation of the lower limbs were normal. Rollingwood Test results were positive.The duration of misdiagnosis was 2-7 d, with a mean duration of 4. 3 d. Three patients were misdiagnosed as transient synovitis of the hip, and one patient was misdiagnosed as hip sprain. No improvement was observed after symptomatic treatment. For further diagnosis and treatment, MRI scanning of the hip confirmed septic arthritis in three patients, and X-ray examination and aspiration of the hip joint confirmed septic arthritis in one patient. One patient underwent conservative treatment and the symptoms were improved. Three patients underwent hip incision and drainage, and then were discharged after anti-infective treatment. After one-year follow-up, three patients got favorable prognosis, and one patient got a pathological dislocation of the hip, but recovered after a surgical intervention. Conclusion Due to lack of specific manifestations in early stage of septic arthritis of the hip in children, clinicians should develop relevant knowledge and perform timely MRI scan of the hip joint, which are the key to reducing or avoiding misdiagnosis and mistreatment.

  Keyword: Osteoarthritis, hip; Suppuration; Misdiagnosis; Synovitis; Child;

  髖關節疼痛或跛行是兒童骨科門診較為常見的癥狀,而化膿性髖關節炎則是引起上述癥狀的重要原因之一,發病率為 (5~12) /10 000[1],約占兒童骨關節感染性疾病的21%[2]。化膿性髖關節炎常見于年齡較小的兒童,此年齡段患兒多敘述不清,加之早期癥狀不典型,難以與髖關節一過性滑膜炎相鑒別[3,4],易誤漏診,造成患兒住院時間延長、需多次手術治療,甚至引發髖關節病理性脫位、股骨頭壞死等嚴重并發癥[5]。我院骨科2015年1月—2018年1月收治兒童化膿性髖關節炎41例,其中4例誤診,誤診率為9.8%,現回顧性分析相關資料。
 

兒科誤診為化膿性髖關節炎病例4則
 

  1、 臨床資料

  1.1、 一般資料

  本組男3例,女1例;年齡0.3~8.5歲,平均3.3歲;病程1~5 d,平均2.6 d;4例均無髖關節外傷史或手術史,亦未合并其他疾病。

  1.2、 臨床表現

  本組均因患側下肢不愿負重或跛行來我院就診,其中左側1例,右側3例;4例患側髖關節伸直活動受限,但下肢末梢循環及感覺均無明顯異常;伴有髖關節周圍壓痛、發熱 (體溫>38.5℃) 各3例;2例“滾木試驗”陽性。入院后4例均行雙側髖關節X線檢查,均未見骨折或關節脫位,其中3例行髖關節B超提示髖關節滑膜炎征象;3例行血常規及C-反應蛋白 (C-reactive protein, CRP) 檢查,白細胞計數分別為14.0×109/L、10.2×109/L、8.6×109/L, CRP水平分別為5.0 mg/L、16.8 mg/L、8.4 mg/L。

  1.3、 誤診情況

  本組誤診時間2~7 d,平均4.3 d,其中3例誤診為髖關節一過性滑膜炎,1例誤診為髖關節扭傷。1例誤診為髖關節一過性滑膜炎患者予以患肢皮膚牽引,癥狀未見緩解;2例誤診為髖關節一過性滑膜炎及1例誤診為髖關節扭傷患者均予以休息并行保守治療,癥狀無好轉。

  1.4 、確診及治療

  3例行髖關節MRI,結果提示患側髖關節內積膿可能,故確診為化膿性髖關節炎;1例復查X線,提示患側髖關節病理性脫位,后行髖關節穿刺吸出膿液,確診為化膿性髖關節炎。1例予以保守治療后癥狀好轉;3例行髖關節切開引流術,術后予抗感染治療后好轉出院。隨訪12個月,3例關節功能恢復良好,1例出現患側髖關節病理性脫位,行手術治療后好轉。

  2、 典型病例

  女,11個月。因左下肢不愿負重伴發熱3 d就診。3 d前無明顯誘因出現左下肢不愿負重伴發熱,體溫最高達38.8℃,就診我院行雙側髖關節X線檢查未見骨折或關節脫位征象 (圖1) , B超檢查提示患側髖關節滑膜炎征象,查血白細胞計數8.6×109/L, CRP 8.4 mg/L,診斷為左側髖關節一過性滑膜炎,建議患兒休息,3 d后癥狀不緩解再次就診我院,行雙側髖關節X線檢查提示左側髖關節半脫位 (圖2) ,為進一步診治收入院。查體:患側髖關節呈屈曲、外展、外旋體位,局部皮溫增高,壓痛明顯,被動伸直、內旋時局部疼痛。遂行患側髖關節穿刺,抽吸出黃綠色膿液,行膿液培養示金黃色葡萄球菌生長,確診為左側化膿性髖關節炎,急診行左側髖關節切開引流術,術后積極抗感染治療,并予以患側髖關節外展石膏固定6周。隨訪12個月,患側髖關節功能恢復良好,X線檢查未見脫位征象。

  圖1 化膿性髖關節炎患兒初診時雙側髖關節X線檢查示:雙側髖關節未見明顯骨折或脫位征象
圖1 化膿性髖關節炎患兒初診時雙側髖關節X線檢查示:雙側髖關節未見明顯骨折或脫位征象

  圖2 化膿性髖關節炎患兒予保守治療3 d后復查雙側髖關節X線檢查示:左側髖關節半脫位
圖2 化膿性髖關節炎患兒予保守治療3 d后復查雙側髖關節X線檢查示:左側髖關節半脫位

  3、 討論

  3.1、 臨床特點

  化膿性髖關節炎多見于兒童,由于兒童髖關節周圍血運特點,使髖關節易發生血源性感染[6]。兒童化膿性髖關節炎多以髖關節疼痛或跛行為早期臨床表現,病程持續數小時或數天,可伴或不伴有發熱,查體可見患側髖關節呈屈曲、外展、外旋體位,被動伸直、內旋時多誘發局部疼痛[7],實驗室檢查可見白細胞計數增加、CRP水平升高、血紅細胞沉降率加快等表現,B超檢查提示患側股骨頸與滑膜間隙較正常側明顯增寬,而MRI檢查較B超更為敏感,更易發現早期病變[8]。此外,髖關節穿刺[9]或關節鏡檢查[10]有助于早期明確診斷。

  3.2、 診斷標準

  為提高兒童化膿性髖關節炎診斷的準確性,Kocher等[11]提出了下列診斷標準: (1) 患肢拒絕負重或跛行; (2) 發熱且最高體溫>38.5℃; (3) 白細胞計數>12×109/L; (4) 血紅細胞沉降率>40 mm/h; (5) CRP>2.0 mg/L。國外學者發現,若患兒同時滿足上述5條診斷標準,則診斷化膿性髖關節炎的準確率接近99%[12]。

  3.3、 鑒別診斷

  本文3例誤診為髖關節一過性滑膜炎,故臨床應注意鑒別診斷。髖關節一過性滑膜炎多以患側髖關節疼痛、跛行為主要臨床表現,發病前可有上呼吸道感染史或外傷史[3],B超檢查提示股骨頸前間隙增寬,MRI檢查可見髖關節周圍骨質有無受累[13,14],實驗室檢查提示血白細胞計數及CRP水平多正常或輕度增高[15],可與之鑒別。有學者提出,兒童化膿性髖關節炎需與萊姆病相鑒別[16,17],但萊姆病多見于歐美國家,表現為關節疼痛、發熱,常累及多個關節,必要時可行相關病原學檢查。

  3.4、 誤診原因分析

  分析本組誤診原因如下: (1) 兒童化膿性髖關節炎的早期臨床表現及輔助檢查結果缺乏特異性,易與髖關節一過性滑膜炎相混淆,加之接診醫生缺乏一定的警惕性,對兒童跛行的發病原因認識不足,亦未掌握相關疾病的鑒別診斷要點,導致誤診。 (2) 未綜合分析臨床癥狀、體征與檢查結果,亦未及時行進一步檢查,導致誤診。本組4例初診時髖關節X線檢查均無陽性表現,但伴有髖關節疼痛或發熱,接診醫生未及時行MRI檢查,導致誤診。 (3) 忽視患兒主訴不清的特點[18],未能仔細查體,導致誤診。本組2例為1歲以下患兒,其不能表述且家屬敘述不清,同時接診醫生忽視患肢活動度、體位及活動是否誘發哭鬧等情況,導致誤診。

  3.5、 防范措施

  提示臨床為降低兒童化膿性髖關節炎的誤診率,應注意以下幾點: (1) 提高骨科及兒科醫生對兒童化膿性髖關節炎的警惕性和認識度,增加知識儲備,提升自身診治水平,加強相關疾病的學習和了解,遇及髖關節疼痛、跛行及不愿負重的患兒時,應考慮化膿性髖關節炎的可能; (2) 全面綜合分析臨床癥狀、影像學檢查結果及既往史等資料,拓寬診斷思維,不局限于髖關節一過性滑膜炎等兒童常見病,對于少見疾病也應納入考慮和診斷范圍; (3) 注意兒童自身表達及情緒,重視體格檢查,盡早完善影像學檢查,爭取早期診治,避免相關并發癥的發生。

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